Einwilligungserklärung in die Datenverarbeitung

von

Herrn/ Frau

Anschrift

Stand 25. Mai 2018

Ich bin damit einverstanden, dass durch die Physiotherapiepraxis Therapiezentrum Ziesemer meine Daten zu folgenden Zwecken erhoben, verarbeitet und genutzt werden:

Zur Pflege der Kontaktdaten, der Erfüllung des Behandlungsvertrags, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, Abrechnungsstellen oder dem Patienten, zur therapeutischen Dokumentation, zum Erstellen von Behandlungsberichten und Arztbriefen.

Zu diesen Zwecken können Ihre Daten an den überweisenden Arzt, die Krankenkasse und/oder die Abrechnungsfirma weitergegeben oder übermittelt werden. Dort werden diese ebenfalls zu folgenden Zwecken verarbeitet und genutzt:

Zur Pflege der Kontaktdaten, zur Abrechnung erbrachter Leistungen mit Krankenkassen, zur therapeutischen Dokumentation.

Ich bin darauf hingewiesen worden, dass

–        die im Rahmen der vorstehend genannten Zweck erhobenen persönlichen Daten meiner Person unter Beachtung des DSGVO und des BDSG erhoben, verarbeitet, genutzt und übermittelt werden.

–        die Erhebung, Verarbeitung und  Nutzung  meiner Daten auf freiwilliger Basis erfolgt und dass ich  mein Einverständnis verweigern kann mit der Folge, dass der Behandlungsvertrag nicht erfüllt werden kann/nicht zustande kommt und die Behandlung mit der Krankenkasse  nicht abgerechnet werden kann.

–        ich jederzeit berechtigt bin, Auskunft über die zu meiner Person gespeicherten  Daten zu verlangen.

–        ich jederzeit  berechtigt bin,  die Berichtigung,  Löschung oder Sperrung einzelner personenbezogener Daten zu verlangen.

–        ich  jederzeit  berechtigt bin,  mit Wirkung für die Zukunft diese Einwilligungserklärung zu widerrufen.

Im  Falle des Widerrufs ist der Widerruf zu richten an:

Therapiezentrum Ziesemer, Am Krähwinkeler Bach 6, 42799 Leichlingen

Im  Falle des Widerrufs werden meine Daten nach Ablauf gesetzlicher Fristen  und falls solche nicht mehr zu beachten sind, mit dem Zugang der Willenserklärung der Praxis gelöscht. Die Praxis wird  meinen Widerruf an die o. g. Dritten weiterleiten,  die ihrerseits dann meine Daten löschen.

Die „Patienteninformation zum Datenschutz“  habe ich gelesen und verstanden.

Ort, Datum                                                                                   Unterschrift